Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a
la situación de cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener algún grado
de temor, más aún, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso.
Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que
puedan ser necesarias, y lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto
la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que
estén acompañados por una asistente femenina.
Se debe contar con
una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espéculos vaginales de
distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén
contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y
cultivos.
Los espéculos
vaginales son instrumentos de metal o plástico, formados fundamentalmente por
dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden
separar dentro de la vagina para permitir una buena visión y tomar muestras.
Antes de intentar usar un espéculo es necesario familiarizarse con ellos y
dominar cómo abrir y cerrar sus hojas.
Se le pide a la
paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior.
Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica (posición de litotomía).
Según el tipo de estribos, sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o
en la corva (región poplítea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en
rotación externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa.
El abdomen y la parte proximal de los músculos se cubren con una sabanilla,
aplastando el género entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara
a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminación. Los
instrumentos y las manos deben estar templadas.
Se comienza el
examen examinando los genitales externos. Se puede tocar primero la cara interna
de los muslos para ubicar a la paciente que se está comenzando el examen. Se
deben observar los caracteres sexuales secundarios, el desarrollo del clítoris,
la desembocadura de la uretra, el aspecto de los labios mayores y menores, la
coloración de las mucosas, si existe alguna lesión o abultamiento localizado
anormal. Las manos deben estar enguantadas, especialmente la que toca
directamente los genitales. Con los dedos se separan los labios menores para
observar las estructuras del vestíbulo.
Se introduce el
dedo índice en la vagina lubricado sólo con agua. Mientras no se hayan tomado
las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta
maniobra permite conocer la orientación, largo y ancho de la vagina de modo de
poder elegir el espéculo más adecuado e introducirlo de la mejor forma. En
general, la posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco, usar
instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la
uretra. Por esto, la introducción del espéculo y de los dedos se efectúa
ejerciendo más presión sobre la pared posterior de la vagina.
El espéculo
vaginal se introduce lubricado sólo con agua tibia. La punta del instrumento se
acerca al vestíbulo de la vulva en una posición oblicua. Con el dedo índice y
medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presión
hacia los lados y hacia atrás. Se introduce el espéculo ejerciendo presión
sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la posición
oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los
labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la inclinación
hacia atrás de la vagina. Al llagar al fondo, se abren las hojas del espéculo.
Este se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la
vista. A veces es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o
cambiar su inclinación. Una vez que el cérvix está a la vista, se deja fija la
apertura del instrumento. Teniendo una buena iluminación se observan las
características de las estructuras que están a la vista, se inspecciona si hay
secreciones y se toman las muestras que correspondan.
En el cuello
cervical se observa el aspecto de la mucosa que está recubierta por un epitelio
columnar en el os externo y escamoso alrededor. Interesa fijarse en el color,
la suavidad de las superficies, si existen lesiones, úlceras, cambios de
coloración localizadas, proliferaciones anormales. Si por el os externo sale
alguna secreción se deben tomar muestras para su estudio. Las cervicitis
mucopurulentas se deben a infección por Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae o Herpes
simplex.
Uno de los
estudios más importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el
extendido citológico (tinción de Papanicolaou) que ha permitido disminuir
significativamente la incidencia de cáncer de esta zona. La paciente no debe
estar menstruando ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos
vaginales en las 24 a 48 horas anteriores. Con una espátula especial se raspa
con un movimiento circular el os cervical y se hace un extendido que luego se
fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las características de
las células. Este examen se debe efectuar en forma anual.
Al retirar el
espéculo vaginal se aprovecha de observar las características de las paredes de
la vagina. Es necesario soltar la fijación que mantenía abiertas las hojas y
retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que
estaban ocultas por las hojas del instrumento.
La etapa que viene
a continuación es el examen bimanual. Una de las manos, que debe estar
enguantada, se usará para efectuar el examen pélvico. Los dedos índice y medio
deben estar estirados, el anular y el meñique flectados, y el pulgar abducido.
Se lubrican los dos dedos que penetrarán la vagina con un lubricante soluble en
agua que no esté contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en
un tubo, conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante.
Los dedos índice y
medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios menores con
los otros dedos. Se penetra ejerciendo más presión sobre la pared posterior que
la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de
saco que lo rodean. En primer lugar se identifican las características del
cuello uterino: posición, tamaño, consistencia, movilidad y sensibilidad con
los movimientos. Normalmente la movilización del cuello no debe producir dolor.
Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya
introducidos los dedos en la vagina, se pone la otra mano sobre el abdomen,
unos centímetros sobre la sínfisis púbica, y se presiona tratando de enganchar
el útero. Se trata de sentirlo entre las dos manos -la pélvica y la abdominal-, y se precisa su tamaño, forma, consistencia, inclinación,
movilidad y el dolor que se pueda generar. Si el útero está en anteversión,
como normalmente está, se apoyan los dedos dentro de la vagina en el fórnix
anterior. Si está en retroversión o retroflexión, conviene que se apoyen en el
fórnix posterior. El aumento de tamaño del útero puede deberse a un embarazo,
un tumor benigno (mioma) o un cáncer.
A veces el útero no se lograr palpar
porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura abdominal o el útero
está en retroversión.
La etapa que viene
a continuación es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para
repetir la palpación bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos, y
específicamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el fórnix del
lado que se examina. Ante una masa que se palpe se debe precisar su tamaño,
forma, consistencia, movilidad y sensibilidad. Los ovarios normalmente son del
tamaño de una almendra y después de la menopausia se van achicando. No siembre
se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva más de 3 ó 4 años de su
menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o un
tumor. La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patología ovárica,
un embarazo tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la
movilización del cuello cervical es dolorosa y se asocia a patología en un
anexo, se plantea una inflamación pelviana aguda (p.ej.: infección por gonococo
o por Chlamydias). Después de examinar un lado se repite lo mismo en el otro
lado.
Ocasionalmente se
efectúa un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano sobre
el abdomen (p.ej.: en mujeres vírgenes con un himen muy estrecho o en ancianas
con una vagina atrofiada).
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