Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener
presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas:
su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar.
En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo,
incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y
estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su
sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas
estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de
alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de
anatomía y fisiopatología.
Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes
costales, el apéndice regiones inguinales y el borde superior del pubis.
Para describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el
abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan
dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan
cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e
izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos líneas que
en su extremo superior son la continuación de las líneas torácicas
medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y
dos líneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde
costal a cada lado (10ª costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas
anterosuperiores. Se constituyen así las siguientes regiones, de derecha a
izquierda: en el tercio más alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio
izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, región umbilical y flanco
izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa
ilíaca izquierda.
Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la
ubicación en la cual se encontrarían las distintas estructuras intraabdominales,
como se indica a continuación.
- Cuadrante superior
derecho: hígado y vesícula
biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal
derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).
- Cuadrante superior
izquierdo: bazo, lóbulo
izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón
izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo
(ángulo esplénico del colon).
- Cuadrante inferior
derecho: ciego y apéndice; ovario
y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes
del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.
- Cuadrante inferior
izquierdo: colon sigmoides y
parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del
riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.
División en
nueve regiones:
- Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte
del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
- Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado,
aorta, vena cava inferior.
- Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del
colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
- Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
- Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino
delgado, aorta, vena cava inferior.
- Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon
descendente.
- Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon,
ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
- Región del hipogastrio
o suprapúbica: útero, vejiga,
colon sigmoides.
- Región ilíaca
izquierda: colon sigmoides,
ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
En la pared posterior del abdomen se
reconocen fundamentalmente las regiones
lumbares que son la
continuación de los flancos y se extienden desde las 12as costillas hasta el tercio posterior de
las crestas ilíacas. Los riñones son órganos ubicados en el retroperitoneo y su
parte más superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. En el ángulo costovertebral, que se
localiza entre el borde inferior de la 12ª costilla y las apófisis transversas
de las vértebras lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente de los
riñones.
Es posible que el paciente refiera dolores
en el abdomen que se generan fuera de él. Por ejemplo, una neumonía basal puede
doler en uno de los hipocondrios; un infarto agudo de la cara inferior del
miocardio puede doler en el epigastrio; un herpes zóster intercostal, a veces
se asocia a dolores referidos al abdomen. En otro sentido, un problema
intraabdominal puede dar dolor en regiones distantes. Por ejemplo, un
neumoperitoneo o un proceso anexial puede asociarse a dolor en un hombro.
Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el
abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la
parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los
genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en
decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal.
Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en
ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las
piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen
habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas
para examinar desde ambos lados.
No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una
pequeña hernia crural puede ser la explicación de una obstrucción intestinal).
En tiempos fríos, es necesario cuidar que las manos y el
estetoscopio estén templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos.
Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotárselas, o
comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos
más tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de
cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e
inesperados; al principio el examinador podría colocar su mano sobre la del
paciente y comenzar a examinar de esta forma, y después de unos instantes pasar
al examen directo.
Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al
final.
Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas
bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos
respiratorios, si existen cicatrices o hernias. También puede ser importante
fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución
del vello, o si existe circulación colateral anormal.
Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del
abdomen. Lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento de
esta zona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vísceras.
En casos de insuficiencia respiratoria o parálisis diafragmática, en vez de un
abombamiento puede ocurrir una depresión si el diafragma es arrastrado hacia
arriba por la presión negativa que se genera dentro del tórax (respiración
paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente
en personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente.
En ocasiones se ven unas estrías
de distensión que
corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los
flancos y partes bajas del abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres
que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso. Cuando tienen una
coloración púrpura se asocian a un exceso de glucocorticoides (p.ej.: síndrome
de Cushing).
En hemorragias peritoneales puede aparecer en la región
periumbilical una coloración azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.: en embarazo tubario roto). En
pancreatitis aguda necrohemorrágicas, con sangramiento hacia el retroperitoneo,
puede aparecer una coloración azulada en las regiones lumbares (signo de
Grey Turner).
En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristálticos
de asas intestinales. Esto es más evidente cuando existe una obstrucción
intestinal aguda que se asocia a distensión del intestino y aumento del
peristaltismo.
El ombligo normalmente es umbilicado o plano. Cuando existe
ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se
manifiesta por enrojecimiento y secreción.
La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en
la mujer. En el primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el
ombligo. En la mujer es de tipo triangular, sin vello hacia el obligo. Esta
distribución se altera cuando existen cuadros feminizantes en el hombre o
virilizantes en la mujer asociados a cambios hormonales.
Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural), se hacen más
evidentes cuando la persona puja. Una eventración es la protrusión de tejidos
intraabdominales a través de zonas débiles de la musculatura abdominal en
cicatrices quirúrgicas, pero contenidas por la piel. Originan las hernias incisionales. En una evisceración ocurre una salida de asas intestinales
fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura de una laparotomía o a través de
una herida traumática.
A nivel de la línea media del abdomen, por encima del ombligo,
puede ocurrir un abombamiento en relación a maniobras de Valsalva (aumento de
la presión intraabdominal) por separación de los músculos rectos (diástasis
de rectos) y no tiene mayor importancia. En otros casos, puede existir un
pequeño defecto o solución de continuidad de los planos más profundos de la
pared, en dónde se puede presentar una hernia
de la línea alba (o línea blanca).
Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se podrían hacer más
notorias al solicitar al paciente que ponga la musculatura del abdomen tensa
(p.ej.: levantando la cabeza y hombros o intentando sentarse).
Algunas cicatrices quirúrgicas que se pueden encontrar son las
siguientes:
- de McBurney: es una incisión
en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras musculares del
músculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilíaca anterosuperior,
que se usa en apendicectomías. Ocasionalmente, especialmente en
apendicitis de difícil diagnóstico o complicadas con peritonitis, se usa
una incisión paramediana
derecha infraumbilidal, que permite un mayor campo operatorio.
- de Kocher: es una incisión
subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se usa para
colecistectomías. Para esta operación también se usa una incisión paramediana derecha
supraumbilical. Actualmente la mayoría de las colecistectomías se
efectúan mediante laparoscopía y las incisiones que se encuentran son
pequeñas (en reborde del ombligo y una o dos en cuadrante superior
derecho).
- Incisión mediana supraumbilical (usada para operaciones del
estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior).
- de Pfannenstiel: es una
incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana en el sentido del
pliegue suprapúbico, que se usa para efectuar cesáreas u operaciones
ginecológicas como histerectomías. Antes era frecuente que se hiciera una
incisión mediana
infraumbulical.
Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden
observar son del siguiente tipo:
- Porto-cava: se observa cuando está aumentada la circulación
venosa por las venas periumbilicales, debido a una obstrucción de la vena
porta, tal como ocurre en pacientes con cirrosis hepática avanzada. Las
venas irradian desde ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el
mismo sentido. Da lugar a la llamada "cabeza de medusa".
- Cava-cava: es una circulación venosa colateral que se ve
cuando existe una obstrucción de la vena cava inferior; las venas se
desarrollan en las regiones laterales del abdomen y la sangre fluye en
sentido ascendente.
La dirección del
flujo de una vena se aprecia
apoyando los dedos índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un
trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y
aplicando un poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre del
interior del segmento. Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con
la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre
fluye en ese sentido; si la vena permanece un tiempo colapsada, quiere decir
que el dedo que todavía la comprime impide el flujo. Se repite la maniobra
levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.
La forma
del abdomen puede ser
diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de
la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de
alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en
el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas
delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia
abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente.
Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa"
hacia los lados se le llama en
alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del
hemiabdomen inferior se llama en
delantal.
La presencia de tumores o masas es otra
importante observación. El aumento de volumen por un útero grávido es una
situaciones bien conocida. La característica principal es el crecimiento desde
el hipogastrio hacia arriba, con una convexidad superior. Algo parecido ocurre
con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una
gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior
izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho. Con frecuencia,
para detectar estos abultamientos es necesario fijarse bien, contar con una
iluminación algo tangencial para que las curvaturas en la superficie del
abdomen se dibujen mejor, y solicitar al paciente que respire profundo, de modo
que al bajar el diafragma las vísceras protruyan
Auscultación.Lo que se trata de auscultar son ruidos
que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se
efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar losruidos
intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación
debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario
familiarizarse con las características de los ruidos normales para poder
distinguir cuándo están aumentados y cuándo disminuidos. Como todos los sonidos,
se puede distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es
escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el
gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos gástricos"). En
las diarreas los ruidos intestinales o hidroaéreos están aumentados en
frecuencia e intensidad.
Cuando el estómago está distendido con
líquido porque existe una obstrucción a nivel del píloro o un poco más abajo (síndrome
pilórico), o porque se ingirió una gran cantidad de líquido en las horas
anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar en la región epigástrica
un bazuqueo gástrico que son ruidos de tono alto semejantes
a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido.
Cuando existe una parálisis intestinal (íleo
paralítico), desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos
intestinales, y se escucha un silencio
abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se
debe auscultar unos 3 a
5 minutos. Las asas intestinales se distienden con líquido y aire; si al
paciente se le sacude, se auscultan ruidos
de sucusión, semejantes al bazuqueogástrico.
Habitualmente se escuchan en todo el abdomen.
En un íleo
mecánico, por obstrucción intestinal, los ruidos están aumentados junto con
la mayor actividad peristáltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en
secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carácter cólico.
Otros ruidos que se pueden auscultar son
soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: aorta (en línea media,
supraumbilical), renales (paramediano supraumbilical, a cada lado), ilíacas
(paramediano infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones
inguinales). Pudieran escucharse mejor con la campana del estetoscopio. En todo
enfermo hipertenso se deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna
de las arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los
ángulos costovertebrales. El escuchar un soplo que ocurre durante la sístole
solamente en la proyección de la aorta descendente, las ilíacas o las
femorales, no implica necesariamente que exista una estenosis de la arteria; es
más específico si el soplo se escucha en la sístole y la diástole.
En mujeres embarazadas se pueden auscultar
los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan
mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas.
Normalmente al percutir el abdomen se
escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la
percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas
(meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de
volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).
Si el problema es acumulación de gas, se
escucha una hipersonoridad o un timpanismo.
Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen
estando el paciente está decúbito supino, se delimita un área central de
sonoridad normal, rodeada por una zona periférica en los flancos e hipogastrio
de sonoridad mate, con una concavidad superior a nivel del hipogastrio. Como el
líquido de la ascitis se desplaza con los cambios de posición, se percute
también el abdomen poniendo al paciente primero en un decúbito semilateral y
luego en el otro. El líquido se desplaza hacia el nivel más bajo. Con la
percusión se delimita el cambio entre el sonido claro y el sonido mate que
ocurre en los flancos. Se deja una marca con un lápiz, que se pueda borrar. Al
mirar las marcas que se efectuaron en los flancos en cada decúbito, se puede
encontrar una matidez
desplazable, que si es de más de 4 cm, sugiere la presencia de ascitis. En un
cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales,
también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben
considerar otros aspectos clínicos para hacer un diagnóstico diferencial.
Un signo que se ha usado para identificar
si un paciente tiene ascitis es el signo
de la ola que consiste en dar
unos golpes en un hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro
hemiabdomen (tal como ocurre al lanzar una piedra en una laguna quieta que
genera ondas que migran hacia la periferia). Para evitar que las ondas que se
propagan se deban a un efecto del tejido adiposo de la pared abdominal, se
coloca una mano de canto en la línea media del abdomen. No es un signo
confiable ya que tiene falsos positivos y falsos negativos.
Si el problema es un útero aumentado de
volumen o una vejiga distendida (globo vesical), se encuentra una
matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de sonoridad clara superior.
En el epigastrio y la parte medial del
hipocondrio izquierdo se encuentra habitualmente una zona de mayor sonoridad
que corresponde a aire contenido en el estómago. Esto se acentúa después de
ingerir una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensión del
estómago.
En el examen del hígado, la percusión se
utiliza para precisar el límite superior, por la cara anterior: se percute
desde el 3er espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular y se va
descendiendo; el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al
hígado. Habitualmente se ubica en el 5º a 7º espacio intercostal. Debe
recordarse que este nivel puede cambiar según el paciente esté en inspiración o
en espiración. Para delimitar el borde inferior del hígado se utiliza
predominantemente la palpación, aunque también se puede usar la percusión. En
este caso, se comienza percutiendo más abajo del reborde costal y se va
subiendo por la línea medioclavicular hasta encontrar el nivel de transición
entre un ruido sonoro y uno mate. Si se ha efectuado una marca entre el límite
superior e inferior del hígado, se tiene la proyección
hepática que normalmente es
de 6 cm a
12 cm.
Valores mayores a 12 cm
sugieren una hepatomegalia. Ocasionalmente no se encuentra la matidez hepática
por la interposición de una asa del colon entre el hígado y la pared torácica o
porque existe un neumoperitoneo (p.ej.: úlcera duodenal perforada). Al
delimitar el borde inferior del hígado con la percusión, se facilita la
palpación posterior. Con la inspiración profunda, el hígado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la
posición del hígado con la respiración deben ser considerados al estudiar la proyección hepática de modo de hacer la medición ya sea en
inspiración o en espiración.
El bazo también se explora mediante la
percusión. Se encuentra en una posición oblicua a nivel subcostal en el
hemitórax izquierdo, por detrás de la línea medioaxilar. Se percute estando el
paciente en decúbito supino tratando de encontrar una pequeña área de matidez
esplénica que puede estar entre la 6ª y la 10ª costilla, y que en condiciones
normales no sobrepasa la línea axilar media. Si la matidez se extiende más allá
de la línea axilar anterior, existiría esplenomegalia. Posteriormente el examen
debe complementarse con la palpación del polo inferior del bazo.
Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos
dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe
resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso
puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es
necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador
debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van
examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en
todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada
sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular
involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede
ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis
aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien
su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).
A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con
más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda
desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta,
línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible
que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o
las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la
de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos
esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar
colocando una mano al lado de la otra.
Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma,
consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la
respiración. Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se
solicita al paciente levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los
músculos abdominales: si es de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se
vuelve más difícil de sentir.
Algunas masas crecen del hipogastrio hacia
arriba: vejiga distendida, tumor ovárico, útero miomatoso. También lo hace un
útero grávido. En estos casos se palpa una masa con una convexidad superior.
Otras masas tienen una localización diferente según procedan del apéndice, del
colon, ganglios retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, vesícula biliar,
hígado, bazo, riñones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los
atributos que se mencionaron más arriba.
Si existe dolor es necesario precisar su
localización, irradiación, maniobras que lo aumentan o lo disminuyen. Un
examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder
información necesaria para el diagnóstico. Aunque habitualmente se palpa con
los dedos de la mano, algunos dolores se localizan mejor con un sólo dedo.
Algunas afecciones tienden a doler con más
frecuencia en sitios específicos. Una apendicitis duele al presionar
inmediatamente lateral al punto medio de una línea imaginaria que se proyecta
entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior. Una colecistitis aguda bajo
el reborde costal derecho, lateral al borde del músculo recto abdominal. Una
diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo.
Uno de los dolores más fuerte se deben a
la irritación del peritoneo. En estos casos puede bastar una suave presión o
incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar dolor. Cuando
el paciente tose, también se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se
describe el signo del rebote (signo de Blumberg) que
consiste en un dolor que se produce al retirar rápidamente del abdomen los
dedos que examinan. Duele más al retirar la presión que al ejercerla. Este
signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejado del sitio de mayor
dolor.
Con la punta de los dedos de la mano
derecha, estando el examinado a la derecha del paciente, se va al encuentro del
borde inferior del hígado mientras el paciente efectúa una inspiración profunda
por la boca. Algunas personas prefieren hacer la misma maniobra pero con los
dedos paralelos al reborde costal y otros tratan de engancharlo orientando la
mano desde el tórax hacia el abdomen, y arqueando los dedos en el reborde
costal. También puede rendir solicitar al paciente que sostenga la respiración
después de una inspiración profunda. Otra maniobra que puede ayudar a tener un
mejor rendimiento es colocar la mano izquierda bajo la parrilla costal en la
parte más baja y presionar hacia arriba tratando de bascular el hígado. La
alternativa sería colocar la mano empuñada entre la pared costal y la
superficie de la cama formando una cuña. Por último, la información que se ha
obtenido mediante la percusión del borde inferior del hígado puede orientar la
palpación.
Los dedos deben partir en búsqueda del
borde hepático alejados del reborde y al encontrarlo, deben dejar que la
superficie del hígado se deslice bajo ellos. La palpación se comienza en la
línea medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o más allá si el
lóbulo izquierdo está hipertrofiado. Esto permite identificar las
características del borde del hígado y de su superficie, y la consistencia del
tejido.
Es muy frecuente que el borde inferior del
hígado no se logre palpar. Si se palpa, debe ser firme, liso uniformemente y no
doloroso. En algunas enfermedades estas características cambian. En la cirrosis
hepática el borde es más cortante, la consistencia dura y la superficie podría
encontrarse nodular. En un tumor hepático, se puede encontrar un nódulo duro, y
es frecuente que se de en el contexto de un hígado cirrótico. Un hígado
congestivo por insuficiencia hepática es de borde romo, puede ser algo
sensible, y la consistencia firme. En una hepatitis aguda infecciosa el hígado
está algo crecido y puede ser sensible al palparlo. Ocasionalmente se palpa un
lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta ilíaca y que es una
variante anatómica sin mayor importancia (lóbulo de Riedel).
Normalmente no se palpa. Se localiza por
debajo del borde hepático, a la altura del borde lateral de músculo recto
abdominal. Cuando se inflama (colecistitis), al tratar de palparla se
produce dolor al presionar es ese sitio al final de una inspiración (signo
de Murphy). Podría palparse una masa de bordes poco precisos por
confluencia de tejidos vecinos como el epiplón (plastrón vesicular). La
impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a una
vesícula palpable (hidrops vesicular). La palpación de una vesícula que
no duele en un paciente ictérico mayor de 50 años hace plantear el diagnóstico
de un cáncer que obstruye el colédoco o la ampolla de Vater (signo de
Courvoisier). Una masa dura en relación al borde hepático puede tener
relación con un tumor canceroso de la vesícula o del hígado.
Solamente el polo inferior es palpable. Se
examina con la mano derecha, estando el paciente en decúbito supino y el
examinador a su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque
existen excepciones. Si es palpable, significa que está aumentado de volumen en
la mayoría de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que
examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo
inferior del bazo mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la
boca. Conviene no partir muy cerca del borde costal ya que un bazo grande
podría escaparse. Algunas personas prefieren además apoyar la mano izquierda
bajo la parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo
más prominente.
Se debe identificar el tamaño y la
consistencia del bazo. Cuando está crecido como respuesta a una infección
(p.ej.: fiebre tifoídea, endocarditis bacteriana) es de consistencia blanda. En
procesos infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. En
ocasiones alcanza un gran tamaño (p.ej.: leucemia mieloide crónica). Una causa
frecuente de esplenomegalia es por hipertensión portal en el curso de una
cirrosis hepática. Las hemólisis crónicas también dan esplenomegalia.
Otra posición usada para palpar el polo
inferior del bazo es un decúbito lateral derecho, con las piernas semiflectadas
de modo de relajar la musculatura abdominal. El examinador se coloca detrás del
paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra (posición
de Schuster).
Generalmente no son palpables. Se ubican
en la parte más posterior del abdomen, retroperitoneal. En su parte superior
quedan protegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco más bajo
que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de ser palpable.
Existen alteraciones renales en las que están más grandes y se logran palpar
con más facilidad: hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal. Una ptosis renal también facilita lo mismo.
Cuando se palpa con las dos manos, una por
delante y otra por atrás, ayuda a fundamentar que se trata de un riñón si se
percibe contacto lumbar, o
sea, el empuje que se ejerce desde atrás se transmite hacia adelante.
Para palpar el riñón derecho estando el
paciente en decúbito supino y el examinador en el lado derecho, se coloca la
mano izquierda a nivel de la región lumbar, inmediatamente por debajo de las
costillas, y la derecha, sobre el flanco, lateral al borde del músculo recto
abdominal. Se ejerce presión logrando un efecto de "sándwich". Una
maniobra que puede aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior es pedir
al paciente que inspire profundo por la boca y en ese momento el examinador
trata de "atrapar" el riñón con sus manos, al descender; en la
espiración libera la presión y el riñón se debiera "escapar".
Para palpar el riñón izquierdo desde el
lado derecho del paciente, es necesario colocar la mano izquierda en la fosa
lumbar izquierda del paciente, quedando con posibilidad de empujar hacia
adelante, y con la mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es
ubicándose el examinador en el lado izquierdo del paciente para examinar en
forma parecida a lo que se hizo con el riñón derecho. En este caso, la mano
derecha del examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa por el
flanco.
Es posible palpar en personas de
contextura delgada. Es frecuente sentir en la región del epigastrio un latido
transmitido de la aorta. En mayores de 50 años es importante tener una mayor
preocupación por evaluar su diámetro ya que con la edad es más frecuente
encontrar dilataciones aneurismáticas. Para evaluar este aspecto se usan las
dos manos puestas en el epigastrio a cada lado de la línea media, o ligeramente
hacia la izquierda. El diámetro normal, sin contar con la contribución de la
pared abdominal, no supera los 3
cm (promedio 2,5 cm). Si se sospecha un aneurisma, conviene
evaluar al paciente con una ecotomografía.
Otros aspectos del examen abdominal.
En pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del témpano que se debe en gran medida a que
algunas vísceras están como flotando en el líquido del peritoneo. Esto
determina que al palpar el borde inferior del hígado o el bazo, y empujar dando
como golpecitos suaves, se siente que los dedos chocan contra algo que flota en
el líquido. Otro signo que ya se mencionó más arriba en la sección de la
percusión, es el de la onda líquida (signo de la ola) que no es
confiable.
Una técnica que se ha descrito para
precisar el borde inferior del hígado consisten en colocar la membrana del
estetoscopio sobre la zona hepática en la cara anterior de la parrilla costal y
con un dedo de la otra mano se rasca ligeramente la superficie del abdomen
mientras se ausculta. El rasquido se va acercando hacia la parrilla costal y al
alcanzar el borde del hígado el sonido se intensifica.
La prueba
del músculo psoas-ilíaco se
usa en los casos en que existe la sospecha que una apendicitis. Se solicita al
paciente que levante su pierna derecha estirada y el examinador le opone
resistencia con una mano apoyada sobre el muslo. El signo sería positivo si
desencadena dolor en el cuadrante inferior derecho.
Hernias de la
región ínguino-crural.
Una hernia es la protrusión de tejidos (epiplón,
asas intestinales, ovario, etc.) contenidos en un saco herniario (habitualmente
formado por peritoneo), a través de un anillo u orificio. En la región
ínguino-crural se manifiestan por hernias inguinales (indirecta y directa) y
crurales (o femorales). Las hernias
inguinales indirectas pasan
por el orificio inguinal profundo (lateral a los vasos epigástricos
inferiores), descienden por el canal inguinal y pueden atravesar el anillo
inguinal externo; las hernias
inguinales directas aparecen
por la pared posterior del canal inguinal (medial a los vasos epigástricos
inferiores). Las hernias crurales pasan por detrás del ligamento inguinal,
medial a la vena femoral, siguiendo el curso del canal femoral. Las inguinales
se ven por encima del ligamento inguinal y las crurales por debajo de él.
Cuando una inguinal desciende hasta la cavidad escrotal constituye una hernia ínguino-escrotal.
Las hernias pueden ser congénitas o
adquiridas. Los esfuerzos físicos y la necesidad de aumentar en forma repetida
la presión intraabdominal, como ocurre en personas constipadas o en hombres con
crecimiento de la próstata, favorece su aparición.
Habitualmente el paciente nota un
abultamiento que sale especialmente al caminar o estar de pie. También al toser
o pujar. Al acostarse, tiende a desaparecer (hernia reductible). En
otras ocasiones no se logra reducir totalmente (hernias irreductibles).
Esto puede ocurrir por adherencias que se han formado, porque es de gran tamaño
y "ha perdido el derecho a domicilio" o porque está atascada o
estrangulada. Una hernia
atascada es aquella que no se
puede reducir pero no tiene compromiso de los vasos sanguíneos. Una hernia estrangulada tiene además compromiso vascular que
puede determinar una necrosis de los elementos contenidos en el saco herniario.
En este caso, que habitualmente se acompaña de mucho dolor, no se deben
efectuar maniobras para reducir el contenido al abdomen por el riesgo de
producir una peritonitis.
Las hernias inguinales indirectas son más
frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino. Las inguinales directas se
presentan en personas mayores. Las crurales, se ven especialmente en mujeres y
tienen tendencia a atascarse con lo que pueden producir una obstrucción
intestinal.
Se comienza examinando al paciente
mientras está en decúbito dorsal. Si la hernia está afuera, es fácil de ver y
palpar. De no ser así, se le solicita al paciente que tosa o efectúe una
maniobra de Valsalva para hacerla más evidente. Otra alternativa es examinarlo
de pie y que puje. En esta posición el rendimiento del examen es mejor. Al
salir la hernia se aprecia un abultamiento y al aplicar presión con los dedos
es posible reducirla nuevamente al interior del abdomen. Cuando esto ocurre, se
siente el deslizamiento del contenido del saco herniario hacia el interior del
abdomen y eventualmente se escucha el gorgoteo de asas intestinales. Esta
sensación es categórica de la existencia de una hernia.
Otra maniobra que se puede efectuar en
hernias inguinales es introducir un dedo hacia el canal inguinal a través del
anillo inguinal externo, invaginando la piel del escroto. Este anillo
normalmente no permite el paso del dedo, pero podría estar dilatado por la
presión que ha ido ejerciendo la hernia, especialmente si es de un tamaño
significativo. Cuando el paciente puja, el saco herniario choca con el dedo. No
interesa tanto distinguir entre una hernia inguinal directa o indirecta ya que
el cirujano tendrá la referencias anatómicas en forma más confiables al momento
de operar.
Las hernias crurales deben buscarse en
forma muy dirigida, especialmente frente a un cuadro sugerente de una
obstrucción intestinal.
El diagnóstico diferencial se hace con
adenopatías y abscesos.
El tacto rectal debe ser considerado como
parte del examen del abdomen ya que puede aportar información valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en
distintas posiciones: (a) en decúbito lateral, habitualmente sobre el lado
izquierdo, con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas, o con
la extremidad de más abajo extendida y la de más arriba semiflectada (posición
de Sims); (b) estando el paciente en decúbito dorsal con ambas extremidades
inferiores flectadas y separadas; (c) estando el paciente en decúbito ventral
sobre una mesa ginecológica, o de pie, pero flectado hacia adelante, apoyando
sus manos sobre la camilla, o en una posición genupectoral en la que se apoya
sobre las rodillas y codos. Cualquiera sea la posición elegida, se debe
respetar el pudor del paciente.
En la inspección de la región anal se
aprecia el aspecto de la piel, si existe humedad, o si se ven hemorroides
externos, fisuras, orificios fistulosos, u otras lesiones (papilomas,
condilomas, etc.). Podría ser conveniente disponer de una linterna para tener
una mejor iluminación. Ante la sospecha de un prolapso rectal se le solicita al
paciente que puje. También podrían protruir pólipos o hemorroides internos.
Cuando se observa una lesión se ubica
según los punteros del reloj, definiendo las 12:00 horas en la línea media
ventral y las 6:00 horas, en la línea media dorsal.
Luego se efectúa la palpación colocándose
un guante desechable y lubricando el dedo índice con vaselina, dejando en la
punta un poco más. Con el dedo enguantado y con vaselina se lubrica un poco el
orificio externo del ano y se introduce el dedo con cuidado de modo de
desencadenar un mínimo de molestias. En la introducción se aprecia el tono del esfínter anal. Cuando el examen provoca dolor o
en personas tensas es frecuente encontrar un tono aumentado, en cambio, en
ancianos o pacientes con lesiones neurológicas, se encuentra disminuido. Una
fisura o un hemorroide trombosado pueden generar tanto dolor que el tacto no es
posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.
Introducido el dedo se aprecia la cavidad
de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones. En la pared
anterior se palpa la próstata en los hombres y el cuello uterino en las
mujeres. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o formación
en las paredes de la ampolla que sea sugerente del crecimiento de un tumor. En
apendicitis aguda el fondo derecho es sensible.
La próstata se palpa normalmente como una
nuez de un diámetro de unos 4
cm, cuya pared posterior protruye hacia el lumen rectal
aproximadamente 1 cm.
Se distinguen dos lóbulos laterales y un surco central. La superficie debe ser
lisa y la consistencia como cauchosa. A veces se palpan las vesículas seminales
en la parte de más arriba. En personas mayores de 40 años la próstata puede
estar aumentada de volumen por una hipertrofia benigna (adenoma prostático).
Si se palpa un nódulo de consistencia más dura que el resto de la glándula o de
forma irregular debe plantearse la posibilidad de un cáncer.
La deposición que se observa en el guante
al retirar el dedo se debe observar. Normalmente es blanda y de un color marrón
(castaño). Si es de color negro, sugiere sangre de la parte alta del tubo
digestivo; si se acompaña de sangre fresca, el sangramiento sería bajo; si la
deposición es pálida, podría reflejar una falta de pigmentos biliares en un
paciente ictérico y con patología biliar. A pesar que tenga un aspecto normal,
conviene efectuar una prueba para detectar sangre oculta en la deposición (existen
unos tarjetones que se manchan con una muestra de deposición y luego se agrega
un reactivo que revelará la presencia de sangre si está presente).