martes, 7 de agosto de 2012

Extremidades superiores e inferiores


Consta de tres etapas:

1. Inspección: evaluar aumento de volumen, eritema o deformación de cada articulación

2. Palpación: evalúa sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crépitos

3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra resistencia
Luego de haber evaluado cada articulación en forma individual, se debe elaborar un patrón de compromiso basado en los siguientes elementos:

1. Número de articulaciones comprometidas
Monoarticular: una articulación
 Oligoarticular: 2-3 articulaciones
Poliarticular: 4 o más articulaciones comprometidas

2. Tipo de compromiso
 Simétrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)
Asimétrico

3. Tipo de articulaciones afectadas
 Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muñecas)
Pequeñas (metacarpofalángicas, interfalángicas, metatarsofalángicas)

4. Distribución del compromiso
 Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)
Periférico
Extremidades superiores o inferiores3

5. Síntomas extraarticulares asociados
 Rigidez matinal: a mayor inflamación articular, mayor duración
Fiebre
Alopecia  (pérdida de cabello), úlceras orales, xerostomía (sequedad bucal), xeroftalmia (sequedad ocular)
Algunas enfermedades tienen formas características de comprometer las
Articulaciones.
Ejemplos:

Artritis séptica y cristales (urato monosódico y pirofosfato de calcio):
Monoartritis asimétrica de grandes articulaciones

Artritis reumatoídea: poliartritis simétrica de grandes y pequeñas  articulaciones, principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas.

Artritis reactivas: inflamación articular tardía como respuesta a una infección, habitualmente del sistema  genitourinario o gastrointestinales.

Oligoartritis asimétrica de grandes articulaciones, principalmente de

Extremidades inferiores

Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a oligoartritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores

Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeñas articulaciones, sin evidencia de inflamación (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos óseos típicos llamados  nódulos de Heberden, en las articulaciones interfalángicas distales, y nódulos de Bouchard, en las articulaciones interfalángicas proximales.

Enfermedad reumática: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Se puede asociar a otros hallazgos como  corea (movimientos involuntarios, incoordinados y espásticos que usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado.

 A continuación se efectúa un análisis en relación a las principales

Hombro

Puntos anatómicos de referencia:

Punta anterior del acromion: para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar al acromion en la parte más alta del hombro

Tuberosidad mayor del húmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la punta del acromion.

Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del húmero (mayor y menor) por donde corre el tendón de la cabeza larga del bíceps. Para palparlo se debe efectuar una rotación externa del brazo

Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:
 Articulación glenohumeral: articulación constituida entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoídea de la escápula

 Articulación acromioclavicular:  entre acromio y extremo lateral de la clavícula

Manguito rotador:  formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y subescapular. 

Envuelven la articulación glenohumera.l

Cintura escapular  (clavícula y escápula) que permite movilidad en relación al tórax.

Examen del hombro:


Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.

Inspección: simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.

Palpación de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral

Movimientos

Evaluar rangos de movilidad articular:

Abducción: Elevación activa de brazos con rango normal de 180º
 Aducción : 50º
Flexión: 180º

Extensión: 50º

 Rotación interna : 90º

Rotación externa: 90º 5

Codo


Articulación entre el húmero con el cúbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que varía entre 0º y 15º.

Puntos anatómicos de referencia:

 Punta del olécranon, que forma parte del cúbito

 Epicóndilos lateral y medial, que forman parte del húmero.

 Nervio cubital: pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon.

Bursa olecraneana: sobre la punta del olécranon

Examen del codo

Inspección: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicóndilo lateral. Cuando hay derrame articular desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento, que a la palpación es fluctuante y sensible.

Palpación de puntos dolorosos:

 Epicondilitis externa o  codo del tenista: dolor a la palpación del epicóndilo externo y a la extensión de la muñeca contra resistencia.

Epicondilitis medial o  codo del golfista o  del lanzador de béisbol: dolor al palpar ese epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia..

Bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olécranon

Movimientos:  Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos colgando al lado del cuerpo:

 Flexión: 145°

 Extensión: 0º respecto a la vertical. Más de  -10° se denomina hiperextensión
 pronación y supinación 6

Muñeca



Articulación entre radio-cúbito y huesos del carpo.

Una estructura importante que pasa por esta articulación (entre el carpo y el retináculo palmar) es el  nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al  síndrome del túnel carpiano cuyos síntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente en la noche.




Examen de la muñeca



Inspección y palpación: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara dorsal de la muñeca, que es fluctuante y sensible.

Signos sugerentes del síndrome del túnel del carpo son:

Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la muñeca.

Signo de Phalen: se flecta la muñeca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan parestesias.

Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:

Flexión: 60-90°

Extensión: 60-90°

Movimientos laterales: 20-30º

Manos

En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD)

Examen de las manos

Inspección: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares.

También el aspecto de la musculatura (músculos interóseos).7

Deformaciones clásicas de Artritis Reumatoídea:

Mano en ráfaga: desviación cubital de los dedos al nivel de MCP

Dedos de cuello de cisne: hiperextensión de las articulaciones IFP con una flexión fija de las IFD.

 Dedos en boutonniére: hiperflexión fija de las articulaciones IFP con una hiperextensión de las IFD

Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente en IFP y MCP

Deformaciones clásicas de Artrosis:

Nódulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFD

Nódulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFP

Otras alteraciones que se pueden observar son:

 Contractura de Dupuytren: retracción de la fascia palmar que produce una flexión fija de algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas diabéticas, cirróticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol

Tofos: nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales)

Palpación: el examinador debe tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa.

Movimientos:
 flexión: realizar puño completo
 extensión: 0° 8

Cadera


Está formada por la cabeza del fémur que articula en el acetábulo de la pelvis.

Punto anatómico de referencia:

Trocánter mayor: prominencia ósea en región lateral de la cadera

En los alrededores de la articulación de la cadera se ubican 3 bursas:

 Bursa trocantérica: posterolateral a la tuberosidad mayor

 Bursa ilíaca o iliopectínea: por delante de la articulación de la cadera, profundo y  lateral a los vasos femorales, en el sitio de inserción del músculo iliopsoas en el trocánter menor

Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial

Examen de cadera



Inspección: paciente acostado en la camilla, decúbito supino. Evaluar simetría

Palpación: especialmente de la región lateral de las caderas, evaluando la sensibilidad en las bursas (presencia de bursitis).

Movimientos. Rangos normales de movimiento:

 Flexión: hasta 90º con la rodilla extendida y 120º con la rodilla

Flexionada. Rango disminuye con la edad

Abducción: hasta 45º, antes que comience a bascular la pelvis
 Aducción: hasta 40º

 Rotación interna: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 30º (pie hacia lateral)

Rotación externa: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 60 (pie hacia medial)

Paciente acostado en la camilla, decúbito prono:

Extensión: 5-20° con la rodilla extendida

Rodilla


Es la articulación entre el fémur, la tibia y la rótula.

Puntos anatómicos de referencia:
 Tuberosidad tibial: prominencia ósea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el tendón rotuliano

Cóndilo medial y cóndilo lateral: prominencias óseas de la tibia, que se palpan a ambos lados de la rodilla

Cabeza del peroné: hacia fuera y abajo del cóndilo lateral de la tibia

Epicóndilo medial y lateral: en tercio distal del fémur, a ambos lados

La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y otro  medial. La estabilidad anteroposterior está dada por dos  ligamentos cruzados. Los  meniscos medial y  lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el fémur. Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).

Examen de rodilla


Inspección: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetría. Evaluar estado del cuadríceps (la atrofia hace sospechar patología crónica de la rodilla). Observar alineación de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ángulo en la rodilla, como  los vaqueros, constituyen un  genu varo; si el ángulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo.

Palpación: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)

Signos para sospechar presencia de derrame articular:

Signo del témpano: con ambos dedos índices comprimir la rótula hacia la articulación femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rótula estuviera "flotando"

Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla, y se observa abombamiento contralateral. 10

Movimientos

Paciente en decúbito supino:

1. Evaluar rangos de movimiento normales:
 Flexión: 135°

 Extensión: normal 0°. Hiperextensión hasta —10°

2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que pueden ser audibles o palparse), y serían manifestación de una artrosis.

3. Evaluar estabilidad de la rodilla: o signo del bostezo: indica daño de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posición de las manos para ejercer las fuerzas en la dirección opuesta.

Signo del cajón: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar angulada en 90º y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrás viendo si la rodilla está estable o se produce un desplazamiento anormal.

Pie y Tobillo


Articulación entre tibia-peroné y huesos del tarso

Examen de pie y tobillo


Inspección: evaluar presencia de:

 Pie plano: arco longitudinal caído Se ve mejor con el paciente de pie.

Pie cavo: exageración del arco longitudinal.
 hallux valgus (o juanete): angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desvía en dirección del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo

Dedos en martillo: hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con una flexión de la interfalángica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad.

 Callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.

Palpación de puntos dolorosos.

Movimientos: Paciente acostado en decúbito supino, evaluar rangos de movilidad normal:

Flexión: 15°

 Extensión: 55°

 Inversión subtalar: 35°

Eversión subtalar: 20°

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