El pulso arterial depende de las contracciones del
ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole, la
frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presión que se produce a
través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la
aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar periférica.
El pulso normal se palpa como una onda cuya fase
ascendente es más rápida y el descenso más suave. Normalmente tiene una
amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes
del cuerpo. Los más buscados son los siguientes:
- Pulso
carotídeo, en el
cuello, sobre cada arteria del mismo nombre.
- Pulso
axilar, en
los huecos axilares.
- Pulso braquial, en el pliegue de los codos, en su cara anterior.
- Pulso
radial, en
cada muñeca, en el lado externo de la cara anterior.
- Pulso
femoral, bajo
el pliegue inguinal, a cada lado.
- Pulso
poplíteo,
detrás de las rodillas.
- Pulso
pedio, en el
dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendón extensor del
ortejo mayor, pero en algunos casos es necesario abarcar un área un poco
más lateral.
- Pulso
tibial posterior,
detrás de los maléolos internos de cada tobillo.
Para examinar el pulso se busca un lugar donde el
latido se palpe en forma nítida. El radial y el braquial son habitualmente los
más usados, pero cualquier otro podría servir.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar
son los siguientes aspectos:
- La
forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y
descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de
estas fases (p.ej., en el pulso dícroto, en la fiebre tifoídea, de palpa una escotadura
en la fase descendente).
- La
amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el
máximo. Puede estar normal, aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica), o
disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica). También es conveniente
fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rápida
(p.ej., en el pulso céler) o lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, en la
que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento).
- La
frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y
85 latidos por minuto (lpm). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia.
- La
ritmicidad, que
se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en
cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada
uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con
pequeñas variaciones que se producen con la respiración.
Tipos de pulsos arteriales:
- Pulso
céler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de
ascenso rápido. Se encuentra principalmente en la insuficiencia aórtica de
gran magnitud. Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el
antebrazo del paciente por la cara anterior, cerca de la muñeca, y
levantándolo sobre el nivel del corazón. El signo se considera positivo si
al elevar el brazo, el pulso se siente con mayor fuerza.
- Pulso
amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinámicos, como
embarazo, anemias, estados febriles, fístulas arteriovenosas, etc. Es de
mayor amplitud.
Pulso bigeminado: se presentan dos latidos,
seguidos por una pausa, y habitualmente el segundo latido es un extrasístole
que se acopla a un latido normal; se encuentra en intoxicaciones por digital
- Arritmia
completa: se
caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido, tanto en la
frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilación
auricular que es la causa más frecuente.
- Pulso
irregular debido a la presencia de extrasístoles, que son latidos que se
producen en distintos momentos del ciclo cardíaco y pueden generar una
gran variedad de arritmias con distinto pronóstico según su naturaleza.
- Arritmia
respiratoria:
consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiración;
es más frecuente de encontrar en personas jóvenes.
- Pulso
filiforme: es un
pulso rápido, débil, de poca amplitud, que se encuentra en pacientes con
hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).
- Pulso paradójico: es la acentuación de un fenómeno que normalmente ocurre durante la inspiración y que consiste en que al aumentar la presión negativa dentro del tórax, el corazón expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. En algunas enfermedades esto se acentúa, tal como ocurre en pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco, enfisema importante, o embolías pulmonares que comprometen el lecho vascular. Este fenómeno se puede documentar mejor al tomar la presión arterial con un esfigmomanómetro. El signo se considera positivo si durante la inspiración ocurre una disminución de la presión sistólica en más de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal.Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede observar en la vena yugular, si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiración por la presión negativa intratorácica, en un taponamiento cardíaco, paradojalmente se produce una ingurgitación de la vena.
- Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en
estenosis aórticas importantes; el pulso es pequeño (parvus) y el
ascenso es lento (tardus).
- Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros
de insuficiencia cardíaca avanzada.
- Pulso dícroto: se caracteriza por una
melladura en la fase descendente y ocasionalmente se puede encontrar en
cuadros de fiebre tifoídea.
Representación gráfica de los pulsos:
Para presentar en forma resumida el resultado del
examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre
a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal. Estas
representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en
los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homólogo. La
escala usada es la siguiente:
No se palpan 0
Se palpan disminuidos +
Se palpan normales ++
Se palpan aumentados +++
Se palpan muy aumentados ++++
Auscultación de los pulsos:
Algunos pulsos deben ser auscultados por la
posibilidad de encontrar soplos debidos a un flujo turbulento, habitualmente
secundarios a una estenosis. En la región del cuello, donde se proyectan las
arterias carótidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base del
cuello, aquellos que vienen irradiados desde la válvula aórtica del corazón. En
la región del ángulo de la mandíbula, donde la carótida se bifurca en su rama
interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria.
También la auscultación ayuda para identificar otros
soplos por estenosis o flujos turbulentos: de arterias renales (en el
epigastrio, a ambos lados de la línea media), ilíacas (en las fosas ilíaca),
femorales (por debajo de los ligamentos inguinales).
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