Consta de tres etapas:
1. Inspección: evaluar aumento de volumen, eritema o
deformación de cada articulación
2. Palpación: evalúa sensibilidad, calor, presencia de
derrame articular y crépitos
3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos,
pasivos y contra resistencia
Luego de haber evaluado cada articulación en forma
individual, se debe elaborar un patrón de compromiso basado en los siguientes
elementos:
1. Número de articulaciones comprometidas
Monoarticular: una articulación
Oligoarticular: 2-3 articulaciones
Poliarticular: 4 o más articulaciones
comprometidas
2. Tipo de compromiso
Simétrico (compromiso articular similar ambos
hemicuerpos)
Asimétrico
3. Tipo de articulaciones afectadas
Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y
muñecas)
Pequeñas (metacarpofalángicas,
interfalángicas, metatarsofalángicas)
4. Distribución del compromiso
Axial (compromiso columna y articulaciones
sacroiliacas)
Periférico
Extremidades superiores o inferiores3
5. Síntomas extraarticulares asociados
Rigidez matinal: a mayor inflamación
articular, mayor duración
Fiebre
Alopecia (pérdida de cabello), úlceras orales,
xerostomía (sequedad bucal), xeroftalmia (sequedad ocular)
Algunas enfermedades tienen formas características de
comprometer las
Articulaciones.
Ejemplos:
Artritis séptica y cristales (urato monosódico
y pirofosfato de calcio):
Monoartritis asimétrica de grandes articulaciones
Artritis reumatoídea: poliartritis
simétrica de grandes y pequeñas articulaciones,
principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas.
Artritis reactivas: inflamación articular
tardía como respuesta a una infección, habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales.
Oligoartritis asimétrica de grandes articulaciones,
principalmente de
Extremidades inferiores
Espondilitis anquilosante:
predominantemente compromiso axial, asociado a oligoartritis de grandes articulaciones
de extremidades inferiores
Artrosis: compromiso poliarticular de grandes
y pequeñas articulaciones, sin evidencia de inflamación (sin calor o
eritema). Hay rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos
óseos típicos llamados nódulos de
Heberden, en las articulaciones interfalángicas distales, y nódulos de
Bouchard, en las articulaciones interfalángicas proximales.
Enfermedad reumática: mono u
oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Se puede asociar a
otros hallazgos como corea (movimientos
involuntarios, incoordinados y espásticos que usualmente comprometen un
hemicuerpo) y eritema marginado.
Hombro
Puntos anatómicos de referencia:
Punta anterior del acromion: para ubicarla se
sigue la espina ósea de la escápula hacia lateral hasta llegar al acromion
en la parte más alta del hombro
Tuberosidad mayor del húmero: se palpa deslizando
el dedo hacia lateral y abajo desde la punta del acromion.
Surco bicipital: surco entre ambas
tuberosidades del húmero (mayor y menor) por donde corre el tendón de la
cabeza larga del bíceps. Para palparlo se debe efectuar una rotación externa
del brazo
Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las
siguientes estructuras:
Articulación glenohumeral: articulación
constituida entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoídea de la
escápula
Articulación acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavícula
Manguito rotador: formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso,
teres menor y subescapular.
Envuelven la articulación glenohumera.l
Cintura escapular (clavícula y escápula) que permite movilidad
en relación al tórax.
Examen del hombro:
Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.
Inspección: simetría y desarrollo de las masas musculares de
ambos hombros.
Palpación de puntos dolorosos y articulaciones
acromioclavicular y glenohumeral
Movimientos
Evaluar rangos de movilidad articular:
Abducción: Elevación activa de brazos con
rango normal de 180º
Aducción : 50º
Flexión: 180º
Extensión: 50º
Rotación interna : 90º
Rotación externa: 90º 5
Codo
Articulación entre el húmero con el cúbito y radio. Teniendo
el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera
angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que varía entre 0º y 15º.
Puntos anatómicos de referencia:
Punta
del olécranon, que forma parte del cúbito
Epicóndilos
lateral y medial, que forman parte del húmero.
Nervio
cubital: pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon.
Bursa olecraneana: sobre la punta del
olécranon
Examen del codo
Inspección: se aprecia una concavidad entre el olecranon y
el epicóndilo lateral. Cuando hay derrame articular desaparece la concavidad
apreciándose un abultamiento, que a la palpación es fluctuante y sensible.
Palpación de puntos dolorosos:
Epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpación del epicóndilo
externo y a la extensión de la muñeca contra resistencia.
Epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol: dolor al
palpar ese epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia..
Bursitis: dolor y aumento fluctuante de
volumen en la punta del olécranon
Movimientos: Evaluar
rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos
colgando al lado del cuerpo:
Flexión:
145°
Extensión:
0º respecto a la vertical. Más de -10°
se denomina hiperextensión
pronación y supinación 6
Muñeca
Articulación entre radio-cúbito y huesos del carpo.
Una estructura importante que pasa por esta articulación
(entre el carpo y el retináculo palmar) es el
nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al síndrome del túnel carpiano cuyos síntomas
son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, índice y medio (eventualmente
la superficie medial del dedo anular), predominantemente en la noche.
Examen de la muñeca
Inspección y palpación: La presencia de derrame se observa
como un abultamiento en la cara dorsal de la muñeca, que es fluctuante y
sensible.
Signos sugerentes del síndrome del túnel del carpo son:
Signo de Tinel: se desencadenan
sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área
correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la
superficie palmar de la muñeca.
Signo de Phalen: se flecta la muñeca
por treinta segundos y se investiga si se desencadenan parestesias.
Movimientos: Los rangos de los
movimientos normales son:
Flexión: 60-90°
Extensión: 60-90°
Movimientos laterales: 20-30º
Manos
En las manos se deben evaluar las articulaciones
metacarpofalángicas (MCP), interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD)
Examen de las manos
Inspección: evaluar aumentos de volumen y deformaciones
articulares.
También el aspecto de la musculatura (músculos interóseos).7
Deformaciones clásicas de Artritis Reumatoídea:
Mano en ráfaga: desviación cubital de los
dedos al nivel de MCP
Dedos de cuello de cisne: hiperextensión de
las articulaciones IFP con una flexión fija de las IFD.
Dedos en boutonniére: hiperflexión fija de las
articulaciones IFP con una hiperextensión de las IFD
Sinovitis: aumento de volumen blando y
sensible, que se observa principalmente en IFP y MCP
Deformaciones clásicas de Artrosis:
Nódulos de Heberden: aumento de volumen
duro (engrosamiento óseo) en IFD
Nódulos de Bouchard: aumento de volumen
duro (engrosamiento óseo) en IFP
Otras alteraciones que se pueden observar son:
Contractura de Dupuytren: retracción de la
fascia palmar que produce una flexión fija de algunos dedos, especialmente
el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas diabéticas, cirróticas
o con antecedente de ingesta elevada de alcohol
Tofos: nódulos ubicados cerca de las
articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como
tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales)
Palpación: el examinador debe tomar cada articulación entre
el dedo pulgar e índice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo
mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar
en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y
viceversa.
Movimientos:
flexión: realizar puño completo
extensión: 0° 8
Cadera
Está formada por la cabeza del fémur que articula en el
acetábulo de la pelvis.
Punto anatómico de referencia:
Trocánter mayor: prominencia ósea en región lateral de la
cadera
En los alrededores de la articulación de la cadera se ubican
3 bursas:
Bursa trocantérica: posterolateral a la
tuberosidad mayor
Bursa ilíaca o iliopectínea: por delante de la
articulación de la cadera, profundo y
lateral a los vasos femorales, en el sitio de inserción del músculo
iliopsoas en el trocánter menor
Bursa isquial: ubicada en la punta
de la tuberosidad isquial
Examen de cadera
Inspección: paciente acostado en la camilla, decúbito
supino. Evaluar simetría
Palpación: especialmente de la región lateral de las
caderas, evaluando la sensibilidad en las bursas (presencia de bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:
Flexión: hasta 90º
con la rodilla extendida y 120º con la rodilla
Flexionada. Rango disminuye con la edad
Abducción: hasta 45º,
antes que comience a bascular la pelvis
Aducción: hasta 40º
Rotación interna: con
la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 30º (pie hacia lateral)
Rotación externa: con la cadera y rodilla flectada en 90°,
se rota hasta 60 (pie hacia medial)
Paciente acostado en la camilla, decúbito prono:
Extensión:
5-20° con la rodilla extendida
Rodilla
Es la articulación entre el fémur, la tibia y la rótula.
Puntos anatómicos de referencia:
Tuberosidad tibial: prominencia ósea en cara
anterior de la tibia en la que se inserta el tendón rotuliano
Cóndilo medial y cóndilo lateral: prominencias
óseas de la tibia, que se palpan a ambos lados de la rodilla
Cabeza del peroné: hacia fuera y abajo del
cóndilo lateral de la tibia
Epicóndilo medial y lateral: en tercio
distal del fémur, a ambos lados
La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un
ligamento colateral lateral y otro
medial. La estabilidad anteroposterior está dada por dos ligamentos cruzados. Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan
la tibia contra el fémur. Por delante de la rótula y del tendón rotuliano
existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).
Examen de rodilla
Inspección: evaluar aumento de volumen de las rodillas y
asimetría. Evaluar estado del cuadríceps (la atrofia hace sospechar patología
crónica de la rodilla). Observar alineación de la extremidad inferior. Las
piernas arqueadas que forman un ángulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ángulo es en sentido
contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu
valgo.
Palpación: buscar derrame articular y puntos dolorosos
(tendinitis y bursitis)
Signos para sospechar presencia de derrame articular:
Signo del témpano: con ambos dedos índices
comprimir la rótula hacia la articulación femorotibial y sentir si hay
rebote, como si la rótula estuviera "flotando"
Signo de la ola: con el dorso de la mano se
comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla, y se observa
abombamiento contralateral. 10
Movimientos
Paciente en decúbito supino:
1. Evaluar rangos de movimiento normales:
Flexión: 135°
Extensión: normal 0°.
Hiperextensión hasta —10°
2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de
crujidos articulares (que pueden ser audibles o palparse), y serían
manifestación de una artrosis.
3. Evaluar estabilidad de la rodilla: o signo del bostezo:
indica daño de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca poniendo una mano
apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del
tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla;
luego se cambia la posición de las manos para ejercer las fuerzas en la dirección
opuesta.
Signo del cajón:
indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar angulada en 90º y
el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo de la rodilla con
las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrás viendo si la
rodilla está estable o se produce un desplazamiento anormal.
Pie y Tobillo
Articulación entre tibia-peroné y huesos del tarso
Examen de pie y tobillo
Inspección: evaluar presencia de:
Pie
plano: arco longitudinal caído Se ve mejor con el paciente de pie.
Pie
cavo: exageración del arco longitudinal.
hallux valgus (o juanete): angulación entre el
primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desvía en dirección
del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo
Dedos en martillo: hiperextensión de la articulación
metatarsofalángica con una flexión de la interfalángica proximal. Es frecuente
que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una
callosidad.
Callosidades:
engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.
Palpación de puntos dolorosos.
Movimientos: Paciente acostado en decúbito supino, evaluar
rangos de movilidad normal:
Flexión: 15°
Extensión: 55°
Inversión subtalar: 35°
Eversión subtalar: 20°
No hay comentarios:
Publicar un comentario